Кашель є найбільш поширеним симптомом, з приводу якого звертаються за медичною консультацією. Він являє собою захисну реакцію організму, спрямовану на очищення дихальних шляхів від подразників, що потрапили ззовні (дим, пил, холодне чи сухе повітря, чужорідні тіла тощо) та від ендогенних компонентів (слиз, частки ендогенного епітелію тощо). Кашльові поштовхи, що виникають зрідка, є фізіологічними, вони сприяють видаленню слизу, що накопичується в гортані. Так, вважається, що здорова дитина шкільного віку, яка не страждала на респіраторні захворювання протягом 4 попередніх тижнів, відкашлюється 10-11 разів на день, частіше вранці, і це не повинно викликати тривоги. Але кашель може змушувати страждати, позбавляти дитину нормального сну і перешкоджати навчанню та іграм. Він може також порушувати сон інших членів сім’ї та заважати проведенню шкільних занять. Батьки дітей, які страждають від кашлю, відчувають значну занепокоєність. Є дані про те, що вони схильні перебільшувати частоту й тяжкість кашлю в дитини, особливо коли йдеться про нічний кашель. Однак в іншому дослідженні було показано, що батьки оцінюють якість кашлю (вологий чи сухий) майже так само точно, як лікарі, і це підтверджують дані бронхоскопії.
При проведенні диференційної діагностики кашлю в дітей слід звертати увагу на такі питання.
| Характеристики кашлю | Можлива етіологія |
|---|---|
| Немовлята | |
| «Гавкаючий» або з металічним відтінком | Круп, трахеомаляція/інші анатомічні аномалії респіраторного чи шлунково-кишкового тракту |
| Сухий «стаккатний» | Хламідійна інфекція |
| Вологий | Затяжний бронхіт бактеріальної природи, синусит |
| Діти | |
| «Гавкаючий» або з металічним відтінком | Круп |
| Спастичний/нападоподібний (з чи без судорожного шумного вдиху) | Кашлюкоподібний синдром |
| Вологий (з чи без продукування мокротиння) | Затяжний бронхіт бактеріальної природи, синусит |
| Підлітки | |
| «Гавкаючий» чи такий, що призводить до блювання | Кашльовий тик/психогенний кашель |
| Спастичний/нападоподібний (з чи без судорожного шумного вдиху) | Кашлюкоподібний синдром |
| Вологий (з чи без продукування мокротиння) | Пневмонія/затяжний бронхіт бактеріальної природи/синусит |
Кашель виникає при дії механічних і хімічних подразників на «швидкі», або іритативні, рецептори, а також на «повільні» С-рецептори – медіатори запалення. У переважній більшості випадків кашель зумовлений подразненням рецепторів дихальних шляхів і плеври. Однак він може бути результатом збудження центральної нервової системи, а також подразнення рецепторів, розташованих за межами органів дихання. Інтенсивність і частота кашлю залежать від сили подразника, його локалізації, фази перебігу хвороби та характеру патологічного процесу, збудливості кашльових рецепторів. За результатами нещодавно проведеного мета-аналізу (A.B. Chang, P.G. Gibson et al., 2011), чутливість кашльових рецепторів у дітей не залежить від статі та наявності атопії (схильності до розвитку алергійних реакцій), але залежить від віку. Це необхідно враховувати, оцінюючи характеристики кашлю при проведенні досліджень. Кашель не лише виконує фізіологічно корисну дренажну функцію, але й може мати шкідливий вплив на організм. Частий стійкий кашель, особливо у вигляді тривалих нападів, супроводжується підвищенням внутрішньогрудного тиску й може сприяти розвитку гіпертензії в малому колі кровообігу, емфіземи легень, формуванню легеневого серця. Підвищення тиску в венах великого кола кровообігу під час нападу кашлю може супроводжуватися крововиливами із судин склер і бронхіальних вен. Сильний напад кашлю може закінчитися непритомністю, порушенням серцевого ритму, епілептиформним нападом і навіть пневмотораксом.
Найбільші страждання дитині приносить сухий, непродуктивний кашель. Він може виникати при різних захворюваннях: БА, гіпертрофії мигдаликів, риніті, хронічному риносинуситі, гастроезофагеальній рефлюксній хворобі (ГЕРХ) та гортанно-глотковому рефлюксі (якщо останній не пов’язаний із аспірацією), бронхоектазі, інтерстиціальній легеневій хворобі; легеневих інфекціях (туберкульозі, кашлюку, мікоплазмозі, хламідіозі). Кашель психогенної природи теж є сухим.
Відносно нетривалим є відрізок часу, протягом якого сухий кашель спостерігається при вірусних інфекціях. При грипі кашель сухий, надсадний, часто супроводжується болем за грудиною; може розвинутися синдром крупу, який супроводжується грубим «гавкаючим» кашлем, осиплістю і стенотичним диханням. При парагрипі (інфекції РНК-вмісними параміксовірусами) виникають дистрофічні зміни в епітелії верхніх дихальних шляхів, що викликають стійкий, грубий сухий кашель; також можливий розвиток синдрому крупу. Респіраторно-синцитіально-вірусна інфекція (збудниками якої є РНК-вмісні параміксовіруси, що викликають утворення клітинного синцитію) часто супроводжується непродуктивним кашлем у дітей на першому році життя і може призвести до розвитку бронхіоліта. Сухий уривчастий кашель з’являється в початковий період захворювання на кір, посилюючись на 2-3 день катарального періоду. Відносно сильний і нетривалий непродуктивний кашель може виникати при риновірусній інфекції (збудники – пікорнавіруси, відомі як «застудні» віруси, що викликають ГРВІ).
Сухий кашель може супроводжувати бактеріальні інфекції та захворювання, викликані атиповими збудниками. Респіраторний хламідіоз, який розвивається внаслідок інфікування Chlamydia pneumoniae та Chl. trachomatis, може призводити до розвитку БА і хронічного обструктивного бронхіту, причому непродуктивний «стаккатний» кашель може бути провідним симптомом захворювання (див. табл. 1). Кашель є основним клінічним проявом і при захворюванні на кашлюк і паракашлюк (збудниками є, відповідно, Bordetella pertussis і B. parapertussis). У продромальний період кашель непродуктивний і у половини дітей має нав’язливий характер, у спазматичний – стає нападоподібним, часто закінчуючись виділенням мокротиння чи блюванням. Респіраторний мікоплазмоз, що викликається Mycoplasma pneumoniae, супроводжується сухим кашлем і розвитком бронхообструкції.
Непродуктивний кашель, який розвивається при всіх згаданих інфекціях, є однотипним, посилюється і стає більш частим при дії на дихальні шляхи таких подразників, як сухе холодне повітря, пил, дим тощо. Триває він у середньому близько 1 тижня, після чого стає вологим, продуктивним і сприяє очищенню дихальних шляхів.
Збудники вказаних інфекцій мають тропність до клітин миготливого епітелію респіраторного тракту й належать до групи внутрішньоклітинних і мембранних патогенів. Останніх, на думку ряду дослідників, внаслідок щільного прикріплення до мембрани клітини хазяїна теж можна вважати внутрішньоклітинними. Як відповідь на вплив таких патогенів організм формує не гуморальну, а клітинну імунну відповідь. Її прояви різноманітні, але найпоширенішим є цитотоксична відповідь – імунна реакція, наслідком якої є формування антигенспецифічних Т-кілерів. Вони розпізнають інфіковану клітину завдяки експресії антигену на її поверхні і знищують її разом із патогеном. Під час взаємодії цитотоксичного лімфоцита з епітельною клітиною остання зазнає певних змін. Саме змінені клітини епітелію викликають подразнення рецепторів бронхів, результатом чого є виникнення непродуктивного кашлю.
Очевидно, що непродуктивний кашель існує лише до моменту руйнування уражених клітин епітелію, бо коли вони починають розпадатися, вмикаються інші захисні механізми (фагоцитоз змінених структур, виділення слизу залозами слизової оболонки) і кашель виконує захисну функцію, елімінуючи з дихальних шляхів чужорідні компоненти й відмерлі клітини.
Схему формування кашлю при інфікуванні організму хазяїна тропними до клітин респіраторного епітелію патогенами представлено на рисунку 1.
Рисунок 1. Схема формування кашлю при інфікуванні організму хазяїна тропними до клітин респіраторного епітелію бронхів внутрішньоклітинними/мембранними патогенами
Інші механізми виникнення кашлю пов’язані з подразненням рецепторів органів дихання або рецепторів іншої локалізації (в слуховому проході, в стравоході тощо); невротичний кашель виникає внаслідок первинного збудження кашльового центру в стовбурі головного мозку.
Як уже зазначалося, кашель є надзвичайно поширеним симптомом, асоційованим із значними економічними й соціальними витратами. Його наявність може сигналізувати про серйозні проблеми, особливо коли йдеться про хронічний кашель. Ведення педіатричних пацієнтів із хронічним кашлем, безумовно, потребує оптимізації. Як це не дивно, на сьогодні кашель у дітей вивчений недостатньо, і пацієнти часто не отримують належного обстеження і адекватного лікування. Кашель вивчається досить давно, але дослідження не позбавлені недоліків. На думку A.B. Chang (2011), до них належать такі: відсутність рандомізованих контрольованих досліджень, присвячених вивченню саме кашлю; використання в дослідженнях недостатньо надійних критеріїв оцінки кашлю; визначення цільових груп у дослідженнях і керівництвах неналежним чином; відсутність безпечних та ефективних методів лікування; труднощі з визначенням етіологічних факторів; відсутність даних щодо предикторів відповіді на терапію кашлю для домінуючих етіологічних факторів. Терапія кашлю, спрямована на поліпшення якості життя пацієнтів, потребує системного підходу, який передбачає використання більш ефективних препаратів, проведення високоякісних досліджень, створення міждисциплінарних керівництв, заходів з освіти (як медичних працівників, так і пацієнтів). Розробка нових підходів до терапії кашлю передбачає більш глибоке розуміння природи кашлю у людини (тобто даних, отриманих лише в дослідженнях на тваринах, недостатньо). Лікування кашлю потребує також розробки нових препаратів без значних побічних реакцій.
Проблемі поліпшення якості досліджень та лікування кашлю в дітей присвячене багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження, яке проводить група спеціалістів на базі клінічних відділень п’яти великих міст Австралії. Результати мають бути опубліковані цього року. (A.B. Chang, C.F. Robertson et al., 2011). Автори вважають, що використання керівництв, рекомендацій і клінічних алгоритмів може значно поліпшити діагностування та лікування хронічного кашлю. Проте необхідно, щоб вони базувалися на високоякісних даних доказової медицини. Окрім того, необхідно, щоб педіатри були ознайомлені з новими, вдосконаленими рекомендаціями і використовували їх у повсякденній практиці. Тож метою дослідження є порівняльна оцінка ефективності лікування хронічного кашлю в дітей із використанням стандартизованого клінічного алгоритму та звичних для педіатрів схем терапії. Автори запропонували алгоритм оцінки та лікування хронічного кашлю (що триває > 4 тижнів), розроблений на основі аналізу даних Кокранівських оглядів і колективного досвіду педіатрів (рис. 2 і 3).
Примітки: * рентгенографія грудної клітки; ** спірометричне дослідження зазвичай проводиться дітям віком від 6 років, а в деяких випадках, за наявності кваліфікованого персоналу – від 3 років; РГК – рентгенографія грудної клітки; АБ – антибіотики; БА – бронхіальна астма; ГЕРХ – гастроезофагеальна рефлюксна хвороба; ІКС – інгаляційні кортикостероїди.
Рисунок 2. Алгоритм оцінки і лікування хронічного (> 4 тижнів) неспецифічного кашлю у дітей < 18 років
Примітки: * кашель, який супроводжується ознаками, що дають змогу підозрювати наявність легеневої і/або системної патології; ** спірометричне дослідження зазвичай проводиться дітям віком від 6 років, але в деяких випадках, за наявності кваліфікованого персоналу – від 3 років; РГК – рентгенографія грудної клітки; СС – серцево-судинна; АБ – антибіотики.
Рисунок 3. Алгоритм оцінки і лікування хронічного (> 4 тижнів) специфічного кашлю в дітей до 18 років
Алгоритм складається з двох частин: автори вирізняють неспецифічний кашель (сухий кашель за відсутності розпізнаваних респіраторних захворювань відомої етіології) і специфічний кашель (який супроводжується ознаками, що дають змогу підозрювати наявність легеневої і/або системної патології). Результати дослідження, безумовно, будуть цікавими для практикуючих педіатрів.
Отже, наявність кашлю потребує ретельного аналізу його ознак для правильної постановки діагнозу. На основі накопичених на сьогодні даних доказової медицини фахівці Британського торакального товариства1 розробили рекомендації для оцінки й лікування кашлю у дітей (2008). Окремий пункт цих рекомендацій присвячений саме визначенню того, є кашель вологим і продуктивним, чи сухим. Зазначається, що це має велику цінність для правильної постановки діагнозу. Точним критерієм для визначення того, вологий кашель чи сухий, є дані бронхоскопії щодо кількості мокротиння при відкашлюванні. Кашель, який на звук характеризується як вологий (продуктивний), означає або збільшення секреції слизу в дихальних шляхах, або порушення механізмів його кліренсу. Часто буває важко визначити, чи є кашель продуктивним у дітей молодшого віку, оскільки більшість з них, особливо молодші 5 років, не відхаркують мокротиння, а ковтають його (це часто супроводжується блюванням, і в блювотних масах можна оцінити колір і кількість мокротиння). За наявності сухого кашлю можна припустити вплив алергену (якщо дитина є алергіком), вірусну інфекцію, туберкульоз або вдихання подразнювальних речовин.
Якщо сухий кашель є єдиним симптомом, а радіографічне дослідження грудної клітки не виявляє патології, у дитини може бути наявний один із станів, наведених у таблиці 2.
| Характер кашлю | Причини | Можливі дослідження | |
|---|---|---|---|
| Вірусний бронхіт, що часто рецидивує | Епізодичний, часто виникає взимку, асоційований із застудами, які часто йдуть одна за одною | Вірусні інфекції. Погані житлові умови, вплив тютюнового диму. Відвідування дитячих закладів | Не проводити досліджень РГК Огляд під час періоду відсутності кашлю |
| Кашель після вірусної інфекції | Нестерпий кашель (удень і вночі), що спостерігається після респіраторних інфекцій і повільно припиняється протягом 2-3 міс. | Вірусні респіраторні інфекції; інфекції, викликані хламідіями чи мікоплазмами | Не проводити досліджень. РГК. Серологічне дослідження. Розглянути можливість пробної терапії БА (деякі пацієнти з легкою формою БА мають тривалий період реконвалесценції після кожної вірусної інфекції) |
| Кашлюк і кашлюкоподібні захворювання | Спастичний нестерпний кашель після первинної респіраторної інфекції, який повільно припиняється протягом 3-6 міс. Блювання прозорим тягучим слизом. Діти старшого віку можуть скаржитися на утруднене вдихання | Збудники кашлюку, паракашлюку, грипу, парагрипу, аденовірус | Не проводити досліджень. РГК, позитивний результат серологічного дослідження можуть зменшити потребу в додаткових дослідженнях |
| Кашльовий варіант БА | Ізольований кашель (без стридору) внаслідок БА. Достовірність діагнозу підвищується, якщо присутній переконливий «алергійний анамнез» і кашель ефективно лікується протиастматичними засобами, але поновлюється при припиненні лікування | БА | Не проводити досліджень. РГК. Чи присутня обструкція дихальних шляхів і чи є вона оборотною? Провести тест на гіперреактивність бронхів або тест на ефективність бронходилатації. Чи наявне еозинофільне запалення? Дослідження індукованого мокротиння, алергійні проби, визначення вмісту FeNO у повітрі, що видихається, оцінка відповіді на лікування протиастматичними засобами |
| Алергійний риніт, постназальний синдром і синусит – кашель, скоріш за все, викликаний супутнім трахеобронхіальним запаленням | Не є загальновизнаними причинами кашлю. Кашель, що виникає коли «голова торкається подушки» або постійне прочищання горла протягом дня. Може спостерігатися поперечна складка на спинці носа внаслідок так званого «алергійного салюту» (частого потирання кінчика носа через свербіж) | Причини, що викликають алергійний риніт | Огляд оториноларинголога, часто проведення досліджень не потрібне. РГК, алергійні проби. Оцінка ефективності лікування риніту протягом 2 тижнів КТ синусів |
| Психогенний кашель | Зазвичай у дітей старшого віку/підлітків
|
Розвитку кашлю передує стрес. Незвичайний кашель із блюванням зазвичай «слугує» досягненню певної вторинної вигоди | Важливо провести дослідження, щоб лікар і батьки впевнилися, що не випустили з уваги жодного захворювання. Важливо також не проводити зайвих досліджень, що можуть посилити наявну проблему |
Примітки: РГК – рентгенографія грудної клітки; БА – бронхіальна астма; КТ – комп’ютерна томографія.
Перш ніж призначати лікування кашлю, важливо встановити причину його виникнення, тобто мова повинна йти про лікування саме захворювання, що викликає кашель. Вищезгадане керівництво BTS містить окремі рекомендації щодо лікування гострого і хронічного кашлю. Автори вважають, що ефективність безрецептурних препаратів при лікуванні гострого кашлю (тривалістю < 3 тижнів) дорівнює ефективності плацебо, а бронхорозширювальні засоби не є ефективними у дітей, що не страждають на БА. За наявності гострого кашлю антибіотики зазвичай неефективні та не призначаються для лікування гострого кашлю, викликаного звичайною застудою. Лікуючи гострий кашель при таких захворюваннях, як позалікарняна пневмонія, круп, бронхіоліт і БА, слід дотримуватися чинних рекомендацій, розроблених на основі даних доказової медицини. При кашлюку слід призначати ранню терапію макролідними антибіотиками. При алергійному кашлі у дітей в сезон пилкування доцільним є застосування антигістамінних препаратів та інтраназальних стероїдів.
При лікуванні дітей із хронічним кашлем (тривалість > 8 тижнів) рекомендовано насамперед припинити вплив аероіритантів (тютюновий дим та ін.). Нещодавно було проведено дослідження впливу різних факторів на розвиток кашлю в дітей перших 8 років життя (H. Sucharew, 2010). Отримані результати, зокрема, показали, що в дітей, які дихають повітрям, значно забрудненим вихлопними газами, ризик розвитку рецидивуючого сухого нічного кашлю зростає на 45%. Ведення дітей із хронічним кашлем передбачає, передусім, встановлення точного діагнозу, а потім – специфічне лікування цього стану. Перш ніж у дитини буде встановлено діагноз «затяжний бронхіт бактеріальної природи», слід виключити наявність інших станів, що спричинюють кашель, і провести бактеріальне дослідження мокротиння. Можливе застосування пробного курсу фізіотерапії і тривалого (4-6 тижнів) курсу терапії адекватними антибіотиками.
Автори вважають, що за наявності неспецифічного ізольованого кашлю в дітей, які не мають ознак інших захворювань, перш за все, необхідно встановити часовий ліміт (6-8 тижнів) для плану лікування і провести вичерпний аналіз отриманого результату, аби переконатися, що кашель припинився і не розвинулося жодних специфічних ознак. Вважається, що у таких дітей проведення пробних курсів протиастматичної, протиалергійної терапії та лікування ГЕРХ не є корисним і зазвичай вони не призначаються. Якщо проведення пробної протиастматичної терапії дало змогу встановити, що причиною кашлю є саме БА, слід провести ефективне лікування й чітко зафіксувати його результати.
Дітям, які кашляють, щоб прочистити горло, і мають ознаки алергійного риніту, показане уникнення алергену і проведення пробної терапії антигістамінами та інтраназальними кортикостероїдами. Проведення емпіричної терапії ГЕРХ за наявності неспецифічного кашлю не показане через відсутність даних доказової медицини. При встановленні діагнозу психогенного кашлю лікар, у першу чергу, повинен упевнитися, що кашель не викликаний органічними причинами. При лікуванні такого кашлю може бути ефективною психотерапія та модифікація поведінкового режиму.
Якщо діагноз встановлено, терапія кашлю повинна мати симптоматичний характер, при цьому рекомендовано дотримуватися таких заходів:
Сухий кашель теоретично є показанням для призначення протикашльових препаратів (бутамірат, декстрометорфан тощо), проте в більшості випадків ГРВІ він через нетривалий час змінюється вологим, при якому ці засоби протипоказані.
При вологому кашлі призначають відхаркувальні та муколітичні препарати, яких в арсеналі лікаря-педіатра є чимало, що дає змогу підібрати оптимальний варіант терапії. Остання розробка фармакологів – сучасний муколітик карбоцистеїн. Дія карбоцистеїну спрямована на заміщення патологічно зміненого слизу на слиз, що має фізіологічний склад та нормальні реологічні властивості; поліпшення текучості та виведення харкотиння; зменшення в’язкості слизу; поліпшення мукоциліарного кліренсу. Крім того, карбоцистеїн, на додаток до муколітичних, має ще й інші позитивні властивості. Він сприяє зменшенню запалення, підвищенню ефективності антибактеріальної терапії. У деяких дослідженнях показано, що карбоцистеїн також чинить противірусну дію проти риновірусу, вірусу сезонного грипу А і респіраторно-синцитіального вірусу.
Слід також зазначити, що запорукою успіху лікування є вибір лікарського засобу з доведеним хорошим профілем ефективності й безпеки, з урахуванням віку дитини та показань. Проте цей момент, на жаль, враховують не всі медичні працівники. Іспанські дослідники проаналізували доцільність призначення 424 препаратів для лікування застуди і кашлю педіатрами первинної ланки медичної допомоги. Результати виявили 85,1% недоцільних призначень; у 11,6% випадків препарати призначили за показаннями, яких немає в інструкції. Автори наголошують на необхідності вдумливого призначення препаратів, з урахуванням того, що діти мають отримувати лише лікарські засоби з хорошим профілем ефективності й безпеки.
До таких препаратів належить карбоцистеїн. Його високу ефективність та безпеку доведено у клінічних дослідженнях. Крім того, лікарська форма (сироп) та характеристики препарату (розроблений з урахуванням особливостей дитячого організму) дають змогу призначати його навіть маленьким дітям (від 2 років).
В Україні референтним препаратом карбоцистеїну (тобто препаратом, із яким порівнюються інші препарати карбоцистеїну) є Флюдітек. Флюдітек випускається у формі сиропу 2% (для дітей віком від 2 до 15 років) та сиропу 5% (для дітей віком від 15 років та дорослих).
Дітям із психогенним кашлем зазвичай не допомагають відхаркувальні, протикашльові засоби, муко- і спазмолітики. Їх лікування (після виключення можливої органічної причини кашлю) потребує призначення нейролептиків, гіпнотерапії і проводиться спільно з психоневрологами.
Склад лікарського засобу: діюча речовина: карбоцистеїн (carbocisteine);
Флюдітек 2 %: 1 мл сиропу містить 20 мг карбоцистеїну;
Флюдітек 5 %: 1 мл сиропу містить 50 мг карбоцистеїну.
Лікарська форма. Сироп.
Фармакотерапевтична група. Засоби, які застосовують при кашлі та застудних захворюваннях. Муколітичні засоби. Карбоцистеїн. Код АТС R05С В03.
Показання для застосування. Лікування симптомів порушень бронхіальної секреції та виведення мокротиння, особливо при гострих бронхолегеневих захворюваннях, наприклад при гострому бронхіті; при загостреннях хронічних захворювань дихальної системи.
Протипоказання.
Флюдітек 2%.
Флюдітек 5%.
Спосіб застосування та дози.
Флюдітек 2 %: Діти віком від 2 до 5 років - по 1 доз. ст., наповненому до відмітки 5 мл, 2 рази на день; Діти віком від 5 років до 15 років - по 1 доз. ст., наповненому до відмітки 5 мл, 3 рази на день. Флюдітек 5 %: по 1 дозувальному стаканчику, наповненому до відмітки 15 мл, 3 рази на день.
Побічні ефекти.
Флюдітек 2 %:
Флюдітек 5 %:
Категорія відпуску. Без рецепта.
Реєстраційні посвідчення:
Флюдітек, сироп 5% РП № UA/8082/01/02/01 Наказ МОЗ №1422 від 01.08.2018.
Флюдітек, сироп 2% РП № UA/8082/01/01 Наказ МОЗ №1422 від 01.08.2018.
Виробник. Іннотера Шузі, Франція/Innothera Chouzy, France.
Повна інформація про препарат міститься в інструкції для медичного застосування препарату.
Матеріал для розповсюдження в рамках спеціалізованих семінарів, конференцій, симпозіумів з медичної тематики та у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних та фармацевтичних працівників.
До списку статей
