По материалам научно-практической конференции «IV З'їзд сімейних лікарів», 11-12 июня, г. Полтава
Грамотный подбор препарата для лечения кашля является важным этапом ведения пациента с респираторными нарушениями.
О лечении синдрома кашля при инфекционных заболеваниях у детей доложил заведующий кафедрой детских инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Сергей Александрович Крамарев.
– В норме посредством кашля осуществляется естественное очищение дыхательных путей от микроорганизмов, пылевых частиц и поллютантов. Вместе с тем данный симптом может сопровождать широкий спектр заболеваний органов дыхания. Реже кашель встречается при патологии сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов. Возникновению кашля способствуют воспаление респираторного тракта (инфекционное или аллергическое), отек слизистой оболочки, повышенное образование и чрезмерная вязкость мокроты, бронхоспазм. Вызывать кашель также могут механические причины (инородные тела в дыхательных путях или слуховом проходе, увеличенные лимфатические узлы и опухоли, сдавливающие трахею и бронхи), химические и термические факторы. В редких случаях кашель возникает под воздействием психогенных факторов, а также как побочное явление на фоне приема некоторых лекарственных средств (например, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента).
Целью противокашлевой терапии у педиатрических пациентов с инфекционным поражением респираторной системы является перевод сухого (непродуктивного) кашля (особенно у детей раннего возраста) во влажный (продуктивный). Для достижения этой цели могут применяться мукоактивные лекарственные средства (рис.).
В основе механизма действия отхаркивающих препаратов лежит стимуляция выделения жидкой фазы бронхиального секрета. Это приводит к разжижению мокроты с одновременным увеличением ее объема. У пациентов детского возраста увеличение объема мокроты на фоне выраженного воспалительного отека слизистой оболочки может спровоцировать бронхообструктивный синдром. Особенно опасно применение отхаркивающих средств при респираторных инфекциях у детей 1-го года жизни. Препараты ипекакуаны, термопсиса усиливают рвотный рефлекс и могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем. Средства на основе аниса, солодки и душицы обладают выраженным слабительным действием и не рекомендуются при наличии у ребенка диареи (Середа Е.В. и соавт., 2001). В связи с этим отхаркивающие средства в педиатрической практике следует назначать крайне осторожно, предпочтение стоит отдавать муколитикам, которые не увеличивают объем мокроты.
К группе муколитиков относятся ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол и бромгексин. Высокоэффективным муколитиком с мукорегуляторной активностью является карбоцистеин. Препараты карбоцистеина способствуют уменьшению количества бокаловидных клеток и, следовательно, объема патологического бронхиального секрета; содействуют регенерации слизистой оболочки, нормализации ее структуры, активации функции реснитчатого эпителия и восстановлению мукоцилиарного транспорта (МЦТ). Муколитический эффект карбоцистеина проявляется в разжижении секрета, восстановлении его вязкости и эластичности. В литературе также описаны немуколитические положительные свойства карбоцистеина. Так, отмечены восстанавливающее влияние на продукцию секреторного иммуноглобулина А, неспецифическая противовирусная активность, снижение синтеза провоспалительных цитокинов и обусловленный этим противовоспалительный эффект; потенцирование результативности глюкокортикоидной и антибактериальной терапии (Yasuda H., Yamaya М. et al., 2010).
В 2010 г. Агентство по санитарной безопасности лекарственных средств Франции (AFSSAPS) рекомендовало производителям муколитических средств для лечения кашля внести возрастные ограничения для применения указанных препаратов (у пациентов старше 2 лет). Учитывая эти рекомендации, в 2012 г. была изменена инструкция референтного препарата карбоцистеина в Украине (Флюдитек), а в 2014 г. – генерических средств. Что касается отхаркивающих препаратов, МЗ Украины обязало производителей лекарственных средств, содержащих экстракты листьев плюща, корня алтея в виде сиропа, чабреца внести изменения и дополнения в инструкции по медицинскому применению в разделы «Дети» (с 2 лет) и «Противопоказания» (возраст до 2 лет). Об этом важно помнить при лечении пациентов раннего возраста.
Сегодня в Украине доступным препаратом карбоцистеина является Флюдитек, который может быть рекомендован для лечения кашля у детей старше 2 лет. Флюдитек 2% сироп показан детям 2-5 лет по 5 мл 2 р/день, 5-15 лет – 5 мл 3 р/день. Флюдитек 5% сироп назначают детям старше 15 лет и взрослым по 15 мл 3 р/день.
На клинических аспектах нарушения МЦТ в практике педиатра подробно остановился заведующий кафедрой оториноларингологии Одесского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Сергей Михайлович Пухлик.
– Эффективное функционирование респираторной системы обеспечивается комплексным механизмом защиты, важным звеном которого является МЦТ. Последний осуществляет санацию дыхательных путей, необходимую барьерную, иммунную и очистительную функции респираторного тракта. Очищение дыхательных путей от чужеродных частиц и микроорганизмов происходит благодаря оседанию их на слизистых оболочках и последующему выведению вместе с ринотрахеобронхиальным секретом. Клетки мерцательного эпителия содержат 50-200 ресничек, каждая длиной 5-8 мкм. Частота движения ресничек составляет 10-15 взмахов в минуту, что обеспечивает скорость продвижения слизи 4-10 мм/с. При соблюдении нормальной скорости выведения секрета расположенные на поверхности слизистой оболочки микроорганизмы не успевают вступить в контакт с эпителиоцитами (время активного контакта <0,1 с) и механически смываются со слизистой оболочки.
Скорость продвижения ринотрахеобронхиального секрета по дыхательным путям зависит не только от функциональной активности мерцательного эпителия, но и от реологических свойств содержимого. В нормальных условиях секрет характеризуется низкой вязкостью и хорошей текучестью. Повышение вязкости не только нарушает дренажную функцию синусов и бронхов, но и снижает местную защиту дыхательных путей. Помимо механического транспорта ингалированных частиц, назальный секрет выполняет целый ряд защитных функций: предохраняет слизистую оболочку носа от высыхания и поддерживает нормальное функционирование реснитчатого эпителия; осуществляет кондиционирование вдыхаемого воздуха путем испарения воды и обогревания. Наличие в назальном секрете лизоцима, лактоферрина и противоинфекционных антител обеспечивает иммунную защиту.
Среди факторов, приводящих к дезорганизации МЦТ, можно выделить врожденные синдромы, воспалительные изменения, воздействие табачного дыма, прием некоторых лекарственных средств (назальных деконгестантов) и использование гипертонических солевых растворов (>3%). Наиболее изученным врожденным нарушением МЦТ является первичная цилиарная дискинезия – редкое аутосомнорецессивное расстройство, при котором реснички полностью неподвижны или их движение нарушено. Это заболевание проявляется длительной ринореей с первого дня жизни, к 10-12 годам, как правило, у детей развиваются назальный полипоз и бронхоэктатические изменения.
Точных данных о распространенности данной патологии до сих пор не получено. Согласно сведениям за 1976-1990 гг., распространенность первичной цилиарной дискинезии в Швеции варьировала от 1:22 тыс. до 1:10 тыс. населения. Наиболее высокая распространенность – 1:4100 – была заявлена в исследовании отдаленных последствий бомбардировки Хиросимы и Нагасаки.
Среди других причин мукоцилиарной дисфункции наиболее частой является воспаление. Повреждение слизистой оболочки инфекционным или неинфекционным агентом с развитием воспаления приводит к качественному изменению состава секрета: уменьшается содержание воды, увеличивается концентрация муцинов, секрет становится вязким, что значительно ухудшает его текучесть. При этом возрастает число бокаловидных клеток в ущерб реснитчатым, нарушаются внутриклеточное образование секрета и баланс «гель-золь». В связи с этим основу стратегии лечения воспалительных заболеваний верхних отделов респираторного тракта составляют адекватный дренаж и улучшение вентиляции околоносовых синусов, барабанной полости, полости носа и глотки. Очевидно, что большое значение имеют разжижение вязкого, густого секрета, а также активация моторики мерцательного эпителия полости носа, околоносовых пазух, слуховой трубы.
С этой целью рационально применять средства с муколитической активностью, такие как препарат карбоцистеина Флюдитек. Препарат выпускается в виде сиропа, содержащего 5% или 2% карбоцистеина (для взрослых и детей соответственно). Флюдитек эффективно разжижает мокроту и одновременно стимулирует работу ворсинок эпителия слизистой оболочки бронхов; нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов, восстанавливает вязкость и эластичность слизи; способствует регенерации слизистой оболочки, улучшает МЦТ, активируя деятельность реснитчатого эпителия; восстанавливает синтез секреторного иммуноглобулина А. В период лечения Флюдитеком не следует применять средства, подавляющие бронхиальную секрецию, и противокашлевые препараты. В сочетании с глюкокортикоидной и антибактериальной терапией Флюдитек способен усиливать эффекты проводимого лечения. Препарат принимают короткими курсами (не более 8-10 дней).
Флюдитек может быть рекомендован в качестве препарата выбора для лечения инфекций респираторного тракта как у взрослых, так и у детей.
Подготовила Мария Маковецкая
Склад лікарського засобу: діюча речовина: карбоцистеїн (carbocisteine);
Флюдітек 2 %: 1 мл сиропу містить 20 мг карбоцистеїну;
Флюдітек 5 %: 1 мл сиропу містить 50 мг карбоцистеїну.
Лікарська форма. Сироп.
Фармакотерапевтична група. Засоби, які застосовують при кашлі та застудних захворюваннях. Муколітичні засоби. Карбоцистеїн. Код АТС R05С В03.
Показання для застосування. Лікування симптомів порушень бронхіальної секреції та виведення мокротиння, особливо при гострих бронхолегеневих захворюваннях, наприклад при гострому бронхіті; при загостреннях хронічних захворювань дихальної системи.
Протипоказання.
Флюдітек 2%.
Флюдітек 5%.
Спосіб застосування та дози.
Флюдітек 2 %: Діти віком від 2 до 5 років - по 1 доз. ст., наповненому до відмітки 5 мл, 2 рази на день; Діти віком від 5 років до 15 років - по 1 доз. ст., наповненому до відмітки 5 мл, 3 рази на день. Флюдітек 5 %: по 1 дозувальному стаканчику, наповненому до відмітки 15 мл, 3 рази на день.
Побічні ефекти.
Флюдітек 2 %:
Флюдітек 5 %:
Категорія відпуску. Без рецепта.
Реєстраційні посвідчення:
Флюдітек, сироп 5% РП № UA/8082/01/02/01 Наказ МОЗ №1422 від 01.08.2018.
Флюдітек, сироп 2% РП № UA/8082/01/01 Наказ МОЗ №1422 від 01.08.2018.
Виробник. Іннотера Шузі, Франція/Innothera Chouzy, France.
Повна інформація про препарат міститься в інструкції для медичного застосування препарату.
Матеріал для розповсюдження в рамках спеціалізованих семінарів, конференцій, симпозіумів з медичної тематики та у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних та фармацевтичних працівників.
До списку статей
